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SOAR: Opciones del Estudiante para
Conseguir Resultados
Molalla Elementary School
Forma de Inscripción para Otoño 2006

La forma de inscripción debe ser llenada completamente. Favor de llenar una forma para cada niño/a. Espacio es limitado por cada grado con un máximo de 180 estudiantes para la Sesión del Otoño. Los estudiantes deben comprometerse a asistir a la sesión entera, ausencias razonables son aceptables. Las formas pueden ser devueltas en la caja de SOAR en la oficina de MES.

Información del Estudiante

Nombre:                                                                                                Teléfono #:
Dirección:                                                          Ciudad:                         Estado: ___Código Postal:
Fecha de Nacimiento:                            Edad:                Grado:              Maestro/a:

Étnico (opcional)

___Afro-Americano ___Europeo del Este ___Nativo Americano

___Asiano/Islas Pacificas ___Latino ___Otro:

___Caucáseo ___del Oriente Medio

Sexo: ___Feminino ___Masculino

Recibe lonche gratis/a precio reducido en la escuela:                    Sí                     No
Hermanos/as inscritos en SOAR?          Sí                     No
Nombres de otros/as hermanos/as inscritos en SOAR:

Información del Padre/Guardián

Nombre del primero padre/guardián:
            Teléfono durante el día:                                                   Celular/Bíper:
Nombre del segundo padre/guardian:
Teléfono durante el día:                                                   Celular/Bíper:

Contacto en caso de una Emergencia (aparte de padre/guardián)

Nombre: Relación: Teléfono de dia #:
Nombre: Relación: Teléfono de dia #:

Consentimiento de Emergencias y Información Médica

Si no se puede contactar a una de las personas listadas arriba, para proteger a su hijo en una emergencia por favor complete la información siguiente. Esta forma le acompañará a su hijo al hospital para que se puede proveer tratamiento médico.

Yo autorizo SOAR/PAL a dar consentimiento para cualquier tratamiento médico emergencio que se considere necesario para mi hijo durante las horas del programa. Sí No

Firma del Padre/Guardián:

Por favor liste todas las alergias, condiciones médicas, medicamientos que toma su hijo, y otros -necesidades/restricciones especiales:

Nombre de Médico/Enfermero practicante: Teléfono #:
Proveedor de Seguro: Numero de Póliza #: No seguranza de salud

Costo

El costo es $5, opciones para el pago son disponibles. Por favor haga los cheques a: SOAR/Molalla PAL.

Inscripción de Clases

Por favor marque por lo menos 6 elecciones en cada categoría. Favor de acordarse de que las clases son limitadas en tamaño y serán asignadas a los que se inscriben primero. (Nota: *** Estas clases son indecisas)

Clases Académicas:                                                         Clases de Enriquecimiento:
___ Jardinería/Matemáticas (grados K-5) ___ Cocina (grados 2-5)
___ KidzLit (lectura, grados K-5)                         ___ Arte (grados K-5)
___ aka Ciencia (grados K-5)                              ___ Exploración Creativa (educación física, K-5)
___ Taller de Escritura (grados K-5)                     ___ Robótica Lego (grados 4-5)
___ KidzMath (matemáticas, grados K-5) ___ Snackin’ Healthy (bocados saludables) (grados K-1)
___ Siendo Tutor (grados K-5)                             ___ Destino Imaginación (grados K-3)***
___ Stellar Cove (grados K-1)                              ___ Drama (grados 2-5)***
___ Bosque Inundado Amazónico (grados 2-3)     ___ Periodismo (grados 2-5)***
___ Especies en Peligro de Extinción (4-5)          ___ Mecanografía (grados 2-5)
___ Ciencias Naturales (grados K-3)                    ___ Resolvación de Conflictos (5to grado)

Tengo interés en inscribirme en una o las dos de las clases para padres que se les ofrecen a padres de SOAR este otoño:

___ Guiding Good Choices (Ayudar a tomar buenas decisiones)
___ Child Safety (Seguridad de Niños) ___ Las dos

Transportes

Favor de marcar uno de lo siguiente. Si se necesita un cambio, por favor contacte al Coordinadora del Programa para hacer arreglos para transporte del programa.

___ Padre/guardián recogerá al niño o otro adulto (nombre) Teléfono
___ Caminará a casa
___ Tomará el autobús escolar a casa
___ Tomará el autobús al PAL Youth Center (para niños de 8 a 14 años, se requiere calidad de miembro)

Consentimiento de Fotografía

Da Ud. su permiso para que se tome fotos de su hijo o que le filme o entrevise para publicidad o noticias?
Sí No

Consentimiento del Padre/Guardián y Documento de Renuncia

Doy mi permiso para que _____________________ pueda participar en el programa SOAR del otoño. Mi hijo puede participar en las clases y actividades adicionales como se provean. Renuncio cualquieres demandas que tenga contra el Police Activities Leage (PAL) de Greater Portland, Molalla PAL, Molalla River School District, la Ciudad de Molalla, todos los socios de PAL y sus empleados, agentes, díputados, oficiales, y directores de cualquier y toda sujeción a juicio para cualquier pérdida o herida que mi hijo soporte o que se le incurra (incluso cualquier pérdida o herida que resulte de díputados, oficiales, y directores) mientras que mi hijo participa en el programa SOAR o mientras que él/ella viaja a o del programa SOAR. Doy permiso para que mi hijo pueda participar en encuestas, que SOAR pueda dar para recolectar información para la evaluación de su personal, clases, y programa. También autorizo SOAR a recibir información de Molalla Elementary que pueda incluir la asistencia de mi hijo, progreso académico, y comportamiento. He leído y entiendo la declaración de consentimiento y renuncia que está arriba.

Firma del Padre/Guardián: Fecha:

Sólo para el uso del personal

___Paid (check cash) Check #: ___Not Paid ___Payment Plan

Date Received: Date Entered: Staff initials: